Dans un contexte général marqué par la complexité, toutes les organisations de santé, quelle que soit leur échelle, se doivent d’anticiper des évolutions majeures de leurs stratégies. Elles sont ainsi conduites à sans cesse chercher à clarifier, affirmer leur finalité et à redéfinir leurs priorités. Il importe en particulier d’entrevoir comment prendre soin de la pratique des soignants au niveau de la vie institutionnelle en veillant au climat éthique qui l’oriente. L’ambition et l’engagement des équipes de direction et d’encadrement de proximité jouent ici un rôle essentiel.
Comment, dès lors, répondre aux défis d’aujourd’hui et de demain tout en gardant le cap vers un prendre soin de qualité ? Que signifie, autant pour les équipes que pour les institutions, viser à prendre soin de la pratique des soignants ? Au-delà des conditions de travail, prendre soin de cette pratique conduit à porter attention au contenu même de chaque métier exercé et aux activités qui y sont reliées. C’est veiller à la qualité des rapports humains et donc du soin tel qu’il s’exprime dans les divers lieux où sont soignées ou accompagnées les personnes. C’est se soucier du sens que prennent les activités et interventions du quotidien pour les professionnels, de leur bien-être au travail, qui favorisera à son tour le possible mieux-être des personnes soignées et accompagnées.
Les auteurs du livre Prendre soin de la pratique des soignants, dont deux extraits sont donnés à lire ici, reviennent sur ces questions selon trois axes : la voie de l’éthique, la voie de la formation initiale et continue et, enfin, celle d’expérimentations permettant de déployer des organisations éthiquement réinventées.
Extraits
Prendre soin de la pratique des soignants (Walter Hesbeen)
« Si l’on affirme régulièrement – et avec raison – qu’il est indispensable de prendre soin des soignants, on évoque moins fréquemment la nécessité de prendre soin de leurs différentes formes de pratiques. Or, si les deux aspects sont étroitement liés, ils ne se confondent néanmoins pas, ni dans la nature de la réflexion menée, ni dans la façon de chercher et de mettre en œuvre des axes concrets d’amélioration.
Prendre soin des soignants relève du vaste champ des conditions de travail alors que prendre soin de leurs pratiques concerne le contenu significatif du métier exercé, ce qui conduit à se préoccuper de la nature même de la pratique soignante du quotidien et du sens que celle-ci prend – ou pas, ou plus – pour les différents professionnels concernés.
[…]
Prendre soin de la pratique des soignants nécessite, en premier lieu, de comprendre et de prendre en compte [la] réalité de la vulnérabilité et de la souffrance existentielle qu’il est malheureusement fréquent de négliger voire d’ignorer alors qu’elle indique, ni plus, ni moins, la réalité de la complexité de chacune des situations humaines rencontrées. Et c’est cette réalité qui devrait conduire à régénérer les modalités d’organisation et du management, la conception même des fonctions d’encadrement des équipes ainsi que celles de l’évaluation éthique des pratiques.
C’est cette même réalité qui devrait conduire encore à ne pas emprisonner les pratiques dans des données probantes ou des théories diverses qui, malgré leur indubitable utilité pour des pratiques rigoureuses et scientifiquement éclairées, ne sauraient, néanmoins, nous contraindre à oublier que c’est, à chaque fois, à un être humain qui vit comme il le peut ce qu’il a à vivre que ces pratiques du quotidien s’adressent. C’est cette réalité, toujours, qui devrait inciter, dès la formation initiale des futurs professionnels, à ne pas confondre la personne avec ses maladies, ses dépendances ou ses difficultés et à ne pas réduire l’être humain à un ensemble de besoins tout en laissant dans l’oubli les désirs qui peuvent l’animer.
Tout cela, nous le savons bien et depuis fort longtemps, mais la préoccupation de la performance des organisations semble encore parfois supérieure au souci de la pertinence humaine de la pratique concrète des différents métiers soignants. Si la préoccupation de la performance gestionnaire et organisationnelle est bien entendu légitime et relève d’une responsabilité sociale que l’on ne peut ignorer, le souci de prendre soin des différentes formes de pratiques soignantes relève d’une responsabilité éthique que l’on ne peut délaisser. Le chemin peut sembler ardu et long, mais l’essentiel n’est-il pas de s’y engager ? »
Vers une transition éthique : actions possibles à différentes échelles (Amandine Andruchiw)
« […] un climat éthique dégradé se définit à la fois comme une organisation où les perceptions du juste ont été brouillées ou rendues caduques par les contraintes systémiques, et comme un environnement où les “pratiques humaines humanisantes” ne peuvent plus se déployer, où aucun horizon n’est éthiquement désirable et ne permet de projections enthousiastes.
Face à ce constat, la tentation serait grande de baisser les bras. Pourtant, il est possible d’agir, et ce d’autant plus que restaurer un climat éthique ne nécessite pas toujours des budgets gigantesques. Car ce qui coûte le plus cher, c’est précisément de ne rien faire : le burn-out, le turn-over, la perte de qualité des soins et la déshumanisation progressive représentent un coût humain et institutionnel bien supérieur à celui de dispositifs simples.
La preuve en est que certains établissements réussissent à créer un climat éthique apaisé grâce à des initiatives simples, mais appréciées des soignants : cafés éthiques, minutes éthiques, ciné-éthiques, etc. Ces dispositifs ont en commun de diffuser la réflexion éthique d’une manière efficace, au plus près des pratiques, sans attendre qu’elle descende d’instances formelles distantes. Il serait cependant inexact de les présenter comme des solutions miracles qui viendraient s’ajouter à une charge de travail déjà écrasante. Leur finalité est tout autre : il s’agit là encore de ménager des respirations, des espaces où reprendre pied, où ce qui fait dilemme dans la pratique quotidienne peut enfin être nommé, réfléchi et partagé collectivement.
Leur mise en œuvre suppose néanmoins un engagement institutionnel fort : non seulement une volonté politique de dégager du temps protégé, mais aussi, et plus fondamentalement, la reconnaissance que l’éthique n’est pas un luxe ; elle est une condition de soutenabilité du système de soins. C’est pourquoi la transition éthique ne peut être portée que par les plus hauts niveaux de décision – directions, ARS et politiques publiques confondues –, et non reléguée au rang d’initiative périphérique ou de supplément d’âme.
En définitive, un climat éthique serein, c’est l’atmosphère qui permet ou empêche de faire un travail dont on peut être fier – et le restaurer suppose d’agir à trois échelles solidaires plutôt que de les concevoir isolément.
C’est d’abord au niveau des pratiques quotidiennes que s’ancre ce que l’on pourrait appeler une éthique de proximité. Au-delà des instances formelles (espaces de réflexion éthique régionaux, comités d’éthique locaux, etc.), chaque professionnel dispose d’une marge d’action immédiate, sans attendre d’hypothétiques transformations structurelles. Poser des mots sur l’inconfort (“ce qui s’est passé ce matin me travaille, on peut en parler ?”), nommer un dilemme plutôt que le porter seul (“j’ai dû choisir entre X et Y, vous auriez fait comment ?”), instituer un microrituel collectif (“et si tous les jeudis on prenait 5 minutes pour dire ce qui a posé problème ?”), ou simplement réintroduire du sens (“pourquoi on fait ce métier, déjà ?”) : ces gestes modestes constituent une forme de résistance créative à l’asphyxie organisationnelle. L’essentiel est d’oser ouvrir la parole là où la logique gestionnaire tend à la fermer.
Ce premier levier suppose toutefois un relais institutionnel. La responsabilité des directions et des cadres de santé est précisément de protéger ces espaces de parole, y compris face aux injonctions contraires, et de les inscrire durablement dans l’ordinaire du travail – par exemple cafés éthiques mensuels, 5 minutes éthiques intégrées aux réunions d’équipe, groupes d’analyse des pratiques. Ces dispositifs ne représentent pas un coût annexe, mais une condition de durabilité : un soignant capable d’élaborer collectivement les dilemmes de sa pratique commet moins d’erreurs, développe moins de pathologies professionnelles, maintient une relation de meilleure qualité avec les patients, trouve son travail attractif et vecteur de sens.
Ces efforts restent néanmoins fragiles tant que perdurent les choix structurels qui les rendent nécessaires : sous-financement chronique, tarification à l’activité (T2A), managérialisation du soin. Une transformation durable suppose une refondation politique : réformer la T2A au profit d’une tarification orientée vers la qualité, restaurer les effectifs, encadrer le recours aux cabinets de conseil privés, généraliser les référents éthiques formés, et intégrer substantiellement l’éthique appliquée dans les formations initiales et continues. Ces mesures supposent une rupture avec le paradigme néolibéral et la réaffirmation du caractère intrinsèquement non marchand du soin.
Ces échelles ne sont efficaces qu’articulées : sans transformation politique, les micropratiques s’épuisent ; sans ancrage dans le quotidien, les réformes restent lettre morte. C’est précisément dans cet entre-deux que réside l’enjeu éthique du soin, en ce qu’il se joue peut-être moins dans les protocoles que dans la tessiture des interactions ordinaires ; un geste, une parole, un silence, un sourire, une présence, autant de moments où le patient comme le soignant peuvent se sentir vivants, se reconnaître, trouver du sens commun. »
